人工智能拒绝保险索赔引发对美国医疗体系不满的全国性讨论
联合健康集团（UnitedHealthcare）首席执行官布莱恩·汤普森（Brian Thompson）被杀一事引发了关于医疗成本上升和保险索赔拒绝问题的全国性讨论。
如今，人工智能被用于拒绝数百万份健康保险索赔，而三分之二的医疗组织计划在未来三年内增加人工智能投资。
人工智能与健康保险的现状
“健康保险往往是整个保险行业中政策持有者与保险公司之间关系最脆弱、功能最差的典型案例之一，”罗伯特·伍德·约翰逊基金会（Robert Wood Johnson Foundation）高级政策官员凯瑟琳·汉普斯特德博士（Dr.Katherine Hempstead）在12月20日星期五举行的一场关于人工智能拒绝健康保险索赔的新闻发布会上表示。
“在健康保险领域，有几个因素加剧了这种不信任，”她继续说道。“与一次性索赔（如寿险）不同，健康保险政策持有者和保险公司之间会有持续的接触——通常发生在人们生病或感到健康前景堪忧时……当医疗服务提供者说某种服务是必要的，但保险公司却认为不是时，政策持有者会感到一种根本的无力感……此外，各州或不同计划之间的覆盖范围差异巨大，进一步加剧了这种分裂。”
2024年11月的盖洛普民意调查显示，美国人对美国医疗体系的评价降至2001年以来的最低水平，仅有44%的人认为医疗质量“优秀”或“良好”，而只有28%的人认为覆盖范围“优秀”或“良好”。
美国人对医疗体系不满的原因
“讽刺的是，不满情绪增加的一个原因是，更多的人享受了管理式医疗（managed care）和联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage）的覆盖——这本身是件好事，但这些环境中服务和关键药物（如治疗糖尿病和肥胖症的GLP药物）的索赔被拒现象正在集中爆发，”汉普斯特德解释道。
联邦医疗保险优势计划（MA）是一个经联邦医疗保险批准的私人健康计划，主要为老年人和残疾人士提供服务。
2024年10月发布的美国参议院报告显示，三大MA公司（联合健康集团、人保公司（Humana）和CVS）在2019年至2022年期间大幅增加了通过算法自动化处理的索赔拒绝，系统性地限制了后期护理（包括家庭健康服务和长期住院护理）以实现利润最大化。
例如，联合健康集团的后期护理拒绝率从2020年的10.9%上升到2022年的22.7%；人保的后期护理拒绝率是其总体拒绝率的16倍；而CVS的后期护理拒绝率保持不变，即使请求增加了57.5%。
“当人们提出申诉时，尤其是在媒体介入的情况下，许多决定会发生变化，这会让人们产生很大的愤世嫉俗情绪，觉得保险公司在曝光或受到压力之前会试图拒绝服务，”汉普斯特德解释道。“这会导致不平等，因为不会英语或收入较低、受教育程度较低的人更不可能对决定提出异议。”
索赔拒绝与人工智能的作用
不断增加的索赔拒绝的核心是“事先授权”（prior authorization）这一过程，即要求患者在获得服务或处方前需先获得保险批准。
“我们拥有像事先授权和自动化这样的工具，试图减少延误、遏制过度处方和为医疗支出设定防护栏，但在低风险环境中发生错误是一回事，在医疗环境中则完全是另一回事，”匹兹堡大学健康政策与管理学助理教授米兰达·亚弗（Dr.Miranda Yaver）说道。“我们花费在医疗上的资金中有很大一部分实际上用于管理，而不是护理。”
在美国，每5美元中就有近1美元用于医疗，占全国GDP的17%；而在1960年，这一比例仅为5%，即每20美元中的1美元。
同时，每1美元医疗开支中约有30美分（约7500亿美元）用于行政管理成本。
尽管美国医疗开支迅速增长，但无论是否拥有保险，美国人自付的医疗费用也大幅上升。这些费用从1970年的115美元（按2024年通胀调整为677美元）增加到2022年的1425美元，这还不包括每月的健康保险保费。
人工智能的限制
“很不幸的是，我们几乎是唯一以这种方式运营的工业化国家，”加州州参议员乔什·贝克尔（Josh Becker）说道。他是《医生决策法案》（SB 1120）的作者，该法案限制了人工智能的作用，要求医生对患者接受的治疗作出最终决定，并监督由人工智能（如索赔请求和事先授权）作出的决定。
该法案已由州长纽瑟姆于去年9月签署，将于2025年1月5日生效。
“我们需要人的因素来确保医疗决策优先考虑患者的福祉，而不是自动化流程，”贝克尔解释道。他补充说，他的法案得到了加州医学会等医生团体的支持，但遭到了保险公司的普遍反对。“虽然公众对这个问题的关注没有现在这么多，但已经有其他州与我们联系，联邦政府和一些国会议员也联系了我们……我们希望这会成为另一个大家效仿加州的案例。”
贝克尔继续说道：“人工智能在检测疾病或解读图像等方面将发挥重要作用，但我们谈论的是医疗决策，而这些决策只有受过训练的医生才能做出。这种做法具有重大风险。”
例如，2023年，Cigna医疗保险公司因涉嫌利用人工智能算法在短短两个月内拒绝了超过30万份预先批准的索赔而面临加州诉讼。据称，Cigna每1.2秒就拒绝了一份索赔，而80%的客户申诉的索赔被推翻。
2023年，美国营利性健康保险公司共获得了707亿美元的利润。“也许部分原因是由于这些拒绝实践，”贝克尔说。“显然，他们在成本控制方面做得相当出色。”
“如果你每1.2秒就拒绝一项索赔，那你根本没有真正关注患者的需求，”他补充道。“我们不应该在处理这些索赔上花费如此多的医疗资金。让我们将更多的资金集中在需要帮助的患者身上。”