专家谈中国职工医保改革：提高资金使用效率不意味待遇降低

【本报讯】近期中国多省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法，社会各界广泛关注最新政策调整及其影响。

图为1月8日，家属陪同患者在西安交通大学第二附属医院急诊科就医。（图片来源：新华社）

中新社报道，中国的职工基本医疗保险制度建立于1998年，基本模式是统筹基金与个人账户相结合。前者来自用人单位缴费，主要提供住院、门诊大病和部分慢性病的医疗保障；后者源于个人缴费和单位缴费的一部分划拨，主要用于一般的门诊医疗费用支出。

中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡说：“医保不是交了钱以后马上再回到自己的口袋里，而是在生病有需要的时候，能够提供一个可靠、稳定的保障，这是理解职工医保门诊共济保障改革的基础。”

他表示，随着老龄人口的增加，中国坚持“人民至上、生命至上”理念，积极稳妥推进职工医保门诊共济保障机制改革，以便更好惠及老年人等重点群体，是因时因势之举。

有专家指出，今天的中国医保制度已经到了大病小病共保、重病慢病共保、住院门诊共保的高质量发展阶段。王宗凡也表示，门诊与住院都要管，实现“门诊大共济”是此次改革的应有之意。客观而言，提高门诊医疗保障待遇，对减少不必要的住院也会形成正面引导，整体上提高了医疗保障资金的使用效率。

此外，此次职工医保改革也进一步扩大了个人账户的使用范围，例如从药品扩大至医疗器械、医用耗材，也可供其他家庭成员使用，实现“家庭小共济”。

王宗凡指出，社会保障具有解决民生福祉问题的功能，包括医疗保障在内的社会保障体系建设、保障待遇提升，是基于人民至上的理念，应对民众生活中可能出现的风险。这次医保改革也将提升中国医疗保障的整体水平。

有观点认为，改革后个人账户里的钱变少了，民众因此“吃亏了”。确是如此吗？

“就像买保险一样，它不是个人储蓄，并不是说有需要的时候只能从个人的储蓄里去使用。”王宗凡指出，真正的保障效应来自统筹、共济，简单来说就是人人为我、我为人人。“别人生了病，我把我的钱给那些需要的人使用。反过来，等我生病的时候，别人也会拿出钱来帮我治病，用这种方式来应对不确定性。”

此番职工医保改革的根本目的是提供更好的门诊保障，所需要的资金来源则采取置换的方式，把原来承担门诊保障功能的个人账户中的一部分资金，转换为统筹的资金用于共济。也就是说，将“小池子”的“水”置换到“大池子”中，用来承担以往“小池子”需要支付的普通门诊费用，其实是一种保障的“增量”。

王宗凡也表示，通过统筹共济提供医疗保障，是国际上的普遍做法。对医保个人账户的改革，绝不意味着参保职工医保待遇的降低或损失，不是动了谁的“奶酪”。

而对于“医保改革是因为统筹基金没钱了”的说法，数据更能说明一切。

据中国国家医疗保障局数据，2021年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入2.87万亿元（人民币，下同），支出2.4万亿元。全国医保基金收支平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

王宗凡指出，中国每年的医保基金都是收大于支，实现医保供给可持续是没有问题的。此次医保改革的根本目的不是有些外媒曲解的所谓“补统筹基金的窟窿”，而是提高门诊供给的保障水平，核心是在门诊费用领域形成不同人群之间的互帮互助。

眼下改革能够看到的是个人账户的变动，而享受门诊统筹待遇，往往要等生病、报销时才能真正体会到医保改革带来的获得感。这之间存在时间差，会产生一种“先吃亏且暂时享受不到”“短期利益受损”的错觉。

王宗凡说，中国的医保制度是要长期坚持下去的，有一个稳定的预期。“稳定、持续的共济保障，是比个人账户花完了之后还要自掏腰包更可靠的保障方式。”这位专家也指出，各地在推进改革过程中要同步推进协同配套服务，更好满足民众所需。（完）